医保指南

唐山中心医院

医保政策宣传

一、职工医保普通门诊：

参保人员在我市定点医药机构发生的政策范围内的门诊医疗费用，起付标准以上最高支付限额以下部分由职工医保统筹基金和参保人员个人按比例支付。一个自然年度内，普通门诊统筹起付标准为100元，报销比例在职50%、退休60%，报销限额在职1600元、退休2000元。

二、居民医保患者住院：

1、三级医院起付线1200元，报销比例60%。最高报销30万元

2、大病保险待遇：患者统筹自负金额超1.5万元后，报销比例：

最高报销30万元。

三、职工医保患者住院：

1、三级医院起付线900元（一个自然年度，多次住院的，每次住院起付标准递减100元），报销比例在职85%，退休88%。最高报销15万元。

2、大额医疗费用补助待遇：报销比例92%，最高支付50万元。

四、医保统筹不予支付范围：

    由工伤保险基金中支付的；由第三人负担的；由公共卫生负担的；在国外以及港、澳、台地区就医的；违法犯罪，打架斗殴，自伤、自残、自杀（精神病患者除外），吸毒，酗酒，戒烟，戒毒等及上述原因造成的伤残、后遗症；非病理性整容、矫形及纠正非先天性生理缺陷的；按有关政策规定不予支付的其他情况。

五、居民医保生育：

生育（含7个月以上引产）住院医疗费用实行限额补助，补助标准最高为1500元。

六、职工医保生育：

    门诊产前检查：

怀孕4个月以上（含4 个月）生育或终止妊娠，产前门诊检查不超过8次，累计最高支付800元。

    住院：

1、顺产（含7个月以上引产）最高支付2000元。

2、人工干预分娩（施行手剥胎盘术、人工破膜术、人工剥膜术、静脉点滴催产术引产、子宫破裂修补术、产钳术、臀位牵引术、胎头吸引术、胎头旋转、臀位助产、毁胎手术分娩等项目）最高支付2300元。

3、剖宫产最高支付2800元。

4、多胞胎生育，每多生育一胎增加补贴500元。

七、职工医保门诊慢、特病：

1、每人每自然年度起付线390元。

2、非限额、单独限额病种支付比例：85%。

3、累计限额病种支付比例：80%。

4、鉴定通过多种累计限额病种的，一个自然年度内统筹基金支付不超过10800元。

八、居民医保门诊慢、特病：

1、每人每自然年度起付线480元。

2、非限额、单独限额病种支付比例：80%。

3、累计限额病种支付比例：65%。

4、鉴定通过多种累计限额病种的，一个自然年度内统筹基金支付不超过6000元。

九、门诊慢、特病管理规定：

1、参保人员因门诊慢、特病发生的门诊费用需符合其鉴定病种及病情，标准参照《门诊特殊疾病支付范围》执行。

2、门诊慢、特病患者到定点医院门诊就医，需持社会保障卡或医保电子凭证就诊挂号，结算时到收费处窗口缴费。

3、除肾移植术后、肝脏移植术后、心脏移植术后、肺移植术后及冠脉搭桥、支架每次门诊携药量为1个月。其它门诊慢、特病病种每次门诊携药量为1-3个月，具体携药量根据接诊医师指导结合患者实际情况确定。

十、门诊慢、特病鉴定时间：

线上办理：除线下病种外的其它门诊慢、特病病种，共39种。

线下办理：冠心病搭桥、支架、肾移植术后、心脏移植术后、肝移植术后、肺移植术后、慢性萎缩性胃炎、溃疡性结肠炎活动期、十二指肠溃疡、胃溃疡，共10种。

办理时间：周一至周三申请，周三下午上报。

办理时间：工作日工作时间办理。

十一、唐山参保患者异地就医：

省内就医：参保人员可按规定在省内所有统筹区选择已开通异地就医住院、门诊费用直接结算定点医疗机构和定点零售药店就医购药，无需备案，直接结算。

省外就医：备案方式：可通过微信搜索河北智慧医保小程序自行办理异地就医备案，也可到医保经办机构办理（北京市、天津市就诊无需备案）。首次办理转院备案手续后，需持社会保障卡到医保经办机构进行卡鉴权和出省检测。